Untuk melaksanakan "Pendapat Jawatankuasa Pusat Parti Komunis China dan Majlis Negeri Mengenai Mendalami Pembaharuan Sistem Keselamatan Perubatan", memperdalam pembaharuan kaedah pembayaran insurans perubatan, meningkatkan kecekapan penggunaan keselamatan perubatan dana, secara aktif dan berterusan menggalakkan jumlah belanjawan kaedah mata serantau dan pembayaran mengikut nilai penyakit, dan menyeragamkan klasifikasi Peraturan ini dirumuskan untuk pengurusan DIP.
Bab 1 Peruntukan Am
DIP pertama adalah bahagian penting dalam memperdalam pembaharuan kaedah pembayaran insurans perubatan, dan merupakan kaedah pembayaran asal selaras dengan keadaan negara China.Disokong oleh data besar, DIP menggabungkan kaedah mata dengan jumlah belanjawan serantau untuk membimbing peruntukan rasional sumber perubatan dan kesihatan, mencerminkan nilai perkhidmatan buruh kakitangan perubatan, memastikan keperluan perubatan asas orang yang diinsuranskan, dan menggalakkan kelancaran dan kecekapan. operasi dana insurans perubatan.
Perkara 2 Agensi pengendalian keselamatan perubatan (selepas ini dirujuk sebagai agensi pengendalian) hendaklah secara aktif mempromosikan perkhidmatan pengurusan pengendalian DIP selaras dengan keperluan dasar keselamatan perubatan negara, melakukan kerja yang baik dalam pengurusan perjanjian, menjalankan pengumpulan data dan pembinaan maklumat , dan mewujudkan pengurusan jumlah belanjawan serantau.Membangunkan penunjuk seperti markah, menjalankan audit dan penyelesaian, penilaian dan penilaian, audit dan pemeriksaan, dan melakukan kerja pengendalian dan pengurusan yang baik seperti rundingan dan pengendalian pertikaian.Pada masa yang sama, wujudkan mekanisme insentif dan sekatan dan perkongsian risiko untuk menggalakkan institusi perubatan yang ditetapkan mewujudkan dan menambah baik mekanisme pengurusan dalaman yang serasi dengan DIP, mengawal perbelanjaan perubatan secara munasabah, meningkatkan kualiti perkhidmatan perubatan, dan menggalakkan penyelesaian secara teratur dengan institusi perubatan yang ditetapkan. berdasarkan titik penyakit.
Perkara 3 Agensi peringkat wilayah hendaklah melaksanakan bimbingan dan tanggungjawab organisasi dengan berkesan, membimbing kawasan perancangan keseluruhan untuk merumuskan prosedur pengurusan pengendalian DIP yang sesuai untuk keseluruhan kawasan perancangan, menggalakkan pelaksanaan peraturan dengan kukuh, dan memantau dan menilai operasi agensi. .Agensi peringkat wilayah hendaklah merumuskan peraturan pengurusan pembayaran DIP seluruh wilayah berdasarkan peraturan ini.
Perkara 4 Kandungan utama perniagaan DIP termasuk:
(1) Meningkatkan pengurusan perjanjian, mewujudkan dan menambah baik mekanisme rundingan dan rundingan antara agensi insurans perubatan dan institusi perubatan yang ditetapkan;
(2) Memperkukuh tadbir urus data mengikut piawaian perniagaan dan teknikal yang disatukan secara nasional untuk menyediakan sokongan bagi pembangunan perniagaan DIP;
(3) Melaksanakan pengurusan jumlah belanjawan wilayah dan merumuskan secara munasabah jumlah belanjawan pembayaran DIP;
(4) Tentukan markah jenis penyakit dan pekali gred institusi perubatan dalam keseluruhan kawasan perancangan;
(5) Menjalankan semakan dan pra-penyelesaian bulanan, atau penyelesaian bulanan;
(6) Menjalankan pembubaran tahunan dan mengira jumlah yang dibayar oleh dana insurans perubatan pembubaran tahunan DIP bagi setiap institusi perubatan yang ditetapkan;
(7) Memperkukuh pemantauan keseluruhan proses DIP dan mengukuhkan penilaian dan penilaian.
Perkara 5 DIP adalah terpakai terutamanya untuk penyelesaian perbelanjaan perubatan pesakit dalam (termasuk pembedahan sehari, dsb.) dalam perancangan keseluruhan insurans perubatan serantau.
Bab II Pengurusan Perjanjian
Perkara 6 DIP termasuk dalam pengurusan protokol.Agensi pengendalian dan institusi perubatan yang ditetapkan telah menandatangani perjanjian perkhidmatan keselamatan perubatan untuk menjelaskan hak dan kewajipan kedua-dua pihak.Perjanjian perkhidmatan perubatan DIP boleh ditandatangani secara berasingan, atau berdasarkan perjanjian perkhidmatan perubatan sedia ada, klausa berkaitan pengurusan DIP boleh ditambah.
Perkara 7 Kandungan perjanjian termasuk penyerahan data DIP, semakan yuran, pengisytiharan dan penyelesaian, peruntukan yuran dan penyelesaian pertikaian.Mengikut keperluan pengurusan DIP, menambah baik proses pengurusan protokol, menyeragamkan prosedur pengurusan DIP, dan mengukuhkan tanggungjawab prestasi kontrak institusi perubatan yang ditetapkan.
Perkara 8 Menurut "Peraturan Mengenai Pengawasan dan Pentadbiran Penggunaan Kumpulan Wang Keselamatan Perubatan" (Perintah Negeri No. 735) dan "Langkah Interim untuk Pentadbiran Keselamatan Perubatan yang Ditetapkan oleh Institusi Perubatan" (Perintah Pentadbiran Keselamatan Perubatan Kebangsaan No. 2), institusi perubatan yang ditetapkan hendaklah dibayar dalam DIP Fokus pada pelanggaran seperti set markah yang tinggi, ketidakkonsistenan dalam diagnosis dan operasi, dsb., dan penyelesaian khusus dicadangkan.
Bab III Pembinaan Sistem Maklumat dan Pengumpulan Data
Perkara 9 Bidang penyelarasan hendaklah mempercepatkan pelaksanaan dan aplikasi platform maklumat insurans perubatan nasional bersatu, mengukuhkan tadbir urus data, menyediakan sokongan untuk perniagaan DIP, dan merealisasikan pengumpulan data dan pengurusan kualiti perniagaan DIP, pengelompokan penyakit DIP dan penetapan nilai, dan institusi perubatan yang ditetapkan Pengiraan dan penjanaan pekali gred, pemprosesan data dan pengiraan markah institusi perubatan yang ditetapkan, pengurusan audit dan penyelesaian, pemantauan dan fungsi amaran awal.
Perkara 10 Kawasan perancangan keseluruhan hendaklah membimbing institusi perubatan yang ditetapkan untuk menubuhkan sistem maklumat hospital dan menaik taraf sistem maklumat mengikut keperluan perniagaan DIP, dan melakukan kerja yang baik dalam antara muka data sistem maklumat insurans perubatan.
Perkara 11 Memperkukuh panduan, latihan dan pengurusan kualiti data data yang dimuat naik oleh institusi perubatan yang ditetapkan, dan semakan dari aspek ketepatan masa, kesempurnaan, rasional, dan penyeragaman, dan maklum balas tepat pada masanya kepada institusi perubatan yang ditetapkan untuk pengesahan dan pengumpulan semula data masalah .Muat naik.
Perkara 12: Institusi perubatan dengan mata yang ditentukan dengan jelas hendaklah mematuhi senarai semak penyelesaian dana keselamatan perubatan dengan ketat dan spesifikasi pengisian untuk mengisi maklumat diagnosis dan rawatan serta maklumat kos untuk perkhidmatan kemasukan ke hospital, dan memuat naiknya ke sistem maklumat insurans perubatan tepat pada masanya. dan cara yang tepat mengikut keperluan.Senarai semak penyelesaian insurans perubatan hendaklah menggambarkan dengan tepat maklumat diagnosis dan rawatan semasa kemasukan ke hospital dan butiran caj perubatan, dan kod diagnosis penyakit yang digunakan hendaklah versi bersatu insurans perubatan nasional.
Bab IV Pengurusan Belanjawan
Perkara 13 Keseluruhan kawasan perancangan hendaklah mengikut prinsip asas "pendapatan dan perbelanjaan tetap, pendapatan dan perbelanjaan yang seimbang, dan mempunyai baki sedikit", atas premis untuk menjamin keperluan perubatan asas orang yang diinsuranskan, mempertimbangkan perkembangan perubatan secara menyeluruh, dan secara munasabah menentukan bajet dana insurans perubatan hospital tahunan serantau Jumlah perbelanjaan.
Perkara 14 Penyediaan belanjawan dana berdasarkan perbelanjaan sebenar dana pada tahun-tahun sebelumnya memerlukan pertimbangan menyeluruh terhadap faktor-faktor berikut:
(1) Pendapatan dana tahun semasa;
(2) Perubahan dalam populasi yang diinsuranskan;
(3) Pelarasan kepada polisi insurans perubatan seperti piawaian rawatan;
(4) Pembangunan perubatan dan kesihatan selaras dengan pelan kesihatan serantau;
(5) Perubahan dalam keperluan perubatan dan tahap harga orang yang diinsuranskan;
(6) Insiden kesihatan awam utama, bencana alam dan keadaan lain yang menjejaskan perbelanjaan;
(7) Faktor lain.
Perkara 15 Dana pelarasan (selepas ini dirujuk sebagai dana pelarasan wilayah) digunakan terutamanya untuk perkongsian perbelanjaan berlebihan yang munasabah dalam pembubaran tahunan mengikut penubuhan sebenar kawasan perancangan keseluruhan dana pelarasan berasaskan penyakit tahunan ( selepas ini dirujuk sebagai dana pelarasan wilayah).
Perkara 16 Berdasarkan perbelanjaan anggaran dana insurans perubatan hospital tahunan, tolak dana pelarasan wilayah, kos rawatan perubatan di tempat lain, dan perbelanjaan yang tidak termasuk dalam penyelesaian DIP, dan tentukan perbelanjaan dana insurans perubatan DIP tahunan.
Perkara 17 Pada tahun tersebut, disebabkan keadaan khas seperti pelarasan dasar utama yang berkaitan, insiden kesihatan awam utama, bencana alam, dsb., adalah perlu untuk melaraskan perbelanjaan belanjawan dana insurans perubatan DIP atau dana pelarasan wilayah, kawasan perancangan keseluruhan hendaklah menyesuaikan diri mengikut situasi sebenar.
Bab V Menentukan Skor Jenis Penyakit
Perkara 18 Wujudkan pangkalan data katalog penyakit tempatan.Berdasarkan keputusan prapengumpulan kebangsaan, kawasan perancangan keseluruhan menentukan jenis penyakit dan skor penyakit, dsb., dan membentuk pangkalan data direktori DIP tempatan.Sekiranya bilangan kes sebenar adalah kecil dan keputusan penilaian skor kategori penyakit tidak stabil, perlu dibuat rekod dan analisis kategori penyakit.Jika benar-benar perlu untuk menambah beberapa jenis penyakit, pangkalan data katalog boleh dikembangkan, ditanda dan dilaporkan kepada Biro Keselamatan Perubatan Kebangsaan untuk rekod.
Perkara 19 Kira skor dan nilai mata kategori penyakit.Kira skor setiap penyakit berdasarkan purata perbelanjaan perubatan kemasukan ke hospital di kawasan tersebut atau purata perbelanjaan perubatan penyakit standard.Penyakit penanda aras biasanya merupakan penyakit yang berkembang secara meluas secara tempatan, mempunyai laluan klinikal yang jelas, sedikit komplikasi dan komorbiditi, diagnosis matang dan teknologi rawatan, dan kos yang agak stabil.Di bawah jumlah belanjawan, nilai mata dikira berdasarkan perbelanjaan insurans perubatan tahunan, nisbah pembayaran insurans perubatan dan jumlah markah kes setiap institusi perubatan yang ditetapkan.
Perkara 20 Wujudkan mekanisme pelarasan skor katalog tambahan.Berdasarkan katalog utama, klasifikasi terperinci penyakit berdasarkan faktor seperti umur, komorbiditi, komplikasi, dll., menentukan pekali pelarasan setiap klasifikasi tambahan, dan menyesuaikan dan membetulkannya berdasarkan skor penyakit. .
Perkara 21 Wujudkan mekanisme penentukuran untuk kes penyelewengan.Kalibrasi skor penyakit yang secara serius menyimpang daripada perbelanjaan perubatan sebenar untuk menjadikannya konsisten dengan realiti.Jika jumlah kos perubatan sesuatu kes berbeza daripada jumlah kos perubatan institusi perubatan yang ditetapkan pada tahap yang sama pada tahun sebelumnya dengan peratusan tertentu, ia dianggap sebagai kes sisihan dan markah perlu dikira semula.
Perkara 22 Wujudkan mekanisme semakan kes khas.Bagi kes khas seperti bilangan hari kemasukan ke hospital yang jauh lebih tinggi daripada purata, sisihan kos adalah besar, tempoh hari kemasukan ke hospital ICU, atau penggunaan teknologi perubatan baharu, institusi perubatan yang ditetapkan boleh memohon penyelesaian mengikut kes khas. , dan berikan mata selepas mengumpul bilangan kes tertentu.Dana insurans perubatan boleh dibayar selepas rundingan dan rundingan.
Perkara 23 Wujudkan mekanisme pelarasan dinamik untuk pekali gred institusi perubatan yang ditetapkan.Pertimbangkan secara menyeluruh tahap, kedudukan fungsi, tahap perubatan, ciri khusus, struktur penyakit, tahap pengurusan insurans perubatan, pemenuhan perjanjian dan faktor lain yang berkaitan bagi institusi perubatan yang ditetapkan, tetapkan pekali tahap institusi perubatan yang ditetapkan, dan membezakan institusi perubatan yang ditetapkan untuk tahap dan tahap perkhidmatan pengurusan yang berbeza.Markah institusi perubatan diselaraskan secara dinamik.
Bab VI Semakan dan Penyelesaian
Perkara 24 Mengarahkan institusi perubatan yang ditetapkan untuk menjalankan kerja pengisytiharan dan penyelesaian bulanan mengikut peraturan.
Perkara 25 Memperkukuh semakan pintar insurans perubatan, dan menggunakan kaedah data besar seperti indeks seimbang untuk menjalankan pemantauan operasi.Fokus pada menyemak situasi seperti set skor yang tinggi dan percanggahan antara diagnosis dan operasi.Jika situasi tidak normal ditemui, mereka akan ditangani dengan sewajarnya.
Perkara 26 Pra-peruntukan dana.Bidang penyelaras boleh prabayar sebahagian daripada dana insurans perubatan kepada institusi perubatan yang ditetapkan mengikut peraturan negara untuk mengurangkan tekanan ke atas operasi modal mereka.Dalam keadaan kecemasan seperti wabak wabak, dana khas boleh diperuntukkan terlebih dahulu mengikut peraturan negara.
Perkara 27 Menubuhkan dana jaminan kualiti insurans perubatan.Yuran penyelesaian bulanan yang diisytiharkan oleh institusi perubatan yang ditetapkan boleh ditolak mengikut peratusan tertentu dan digunakan sebagai jaminan untuk kualiti perkhidmatan insurans perubatan tahun berkenaan.Jumlah jaminan kualiti dikaitkan dengan penilaian komprehensif tahunan dan syarat lain.
Perkara 28 Menjalankan pra-penyelesaian bulanan.Yuran penyelesaian bulanan yang diisytiharkan oleh institusi perubatan yang ditetapkan boleh dijelaskan secara bulanan mengikut kadar tertentu, dan bahagian yang belum diperuntukkan akan dimasukkan ke dalam proses penyelesaian tahunan.Ia juga boleh diselesaikan setiap bulan mengikut lokaliti sebenar.
Perkara 29 Kawasan di mana keadaan mengizinkan boleh menjalankan kajian semula kes secara berkala, dan mengatur pakar untuk menjalankan pemeriksaan rawak kes penyelewengan dan kes khas pelaksanaan DIP secara berkadar.Keputusan semakan kes dikaitkan dengan pembubaran tahunan.
Perkara 30 Menjalankan pembubaran tahunan.Mengikut pendapatan dana, perbelanjaan dana insurans perubatan DIP, digabungkan dengan pengurusan perjanjian, penilaian, pemantauan dan penilaian dan faktor lain, menjalankan pembubaran tahunan, terutamanya termasuk yang berikut:
(1) Kira skor tahunan dan nilai mata keseluruhan kawasan perancangan;
(2) Tentukan jumlah amaun pra-pencairan setiap institusi perubatan yang ditetapkan mengikut nilai mata dan skor tahunan setiap institusi perubatan yang ditetapkan;
(3) Pertimbangkan secara menyeluruh faktor-faktor seperti amaun bayaran dana insurans perubatan institusi perubatan yang ditetapkan selepas semakan dan potongan, amaun pembayaran pra-penjelasan tahunan DIP, situasi pengurusan perjanjian, dana pelarasan serantau dan faktor lain, kira pengekalan baki atau lebihan amaun pampasan, dan tentukan institusi perubatan yang ditetapkan amaun bayaran dana insurans perubatan tahunan;
(4) Semak perbezaan antara amaun pembayaran dana insurans perubatan tahunan DIP bagi setiap institusi perubatan yang ditetapkan dan amaun prabayaran bulanan, dan peruntukkan dana insurans perubatan kepada institusi perubatan yang ditetapkan.
Bab VII Audit dan Pemeriksaan
Perkara 31 Keseluruhan proses DIP hendaklah dipantau sebelum, semasa dan selepas acara, bergantung kepada teknologi maklumat untuk menjalankan audit harian, menggerakkan sumber dalam talian dan luar talian, menggalakkan kaitan audit kos dan pemeriksaan audit, dan meningkatkan kecekapan pengurusan.
Perkara 32 Menggunakan sepenuhnya analisis data besar dan cara teknikal lain untuk memantau dan menganalisis tingkah laku dan perbelanjaan berkaitan perkhidmatan perubatan, memberi tumpuan kepada pemantauan kualiti senarai penyelesaian dan diagnosis harian dan tingkah laku rawatan, kewajaran piawaian pembayaran, dan tingkah laku kemasukan ke hospital. daripada orang yang diinsuranskan.Mensasarkan pautan yang berbeza, objek, kaedah penyelesaian, jenis rawatan perubatan, dsb., secara beransur-ansur mewujudkan dan menambah baik perpustakaan peraturan pemantauan pintar yang meliputi kaliber penuh dan keseluruhan proses pembayaran insurans perubatan.
Perkara 33 Kaedah audit untuk institusi perubatan yang ditetapkan termasuk audit harian dan audit khas.Audit harian terutamanya menjalankan audit dan mengesahkan penyeragaman pengisytiharan penyakit berdasarkan isu-isu meragukan yang terdapat dalam pemantauan data, memfokuskan kepada penyiasatan dan pengendalian pelanggaran seperti markah yang ditetapkan tinggi, diagnosis dan ketidakkonsistenan operasi;untuk petunjuk pelanggaran berbilang atau besar, rawatan perubatan, rekod perubatan dan bidang lain boleh dianjurkan Pakar menjalankan audit khas.
Perkara 34 Pengawasan sosial.Nyahsekat saluran untuk aduan dan laporan, memainkan peranan penyeliaan pendapat awam, menggalakkan dan menyokong semua sektor masyarakat untuk mengambil bahagian dalam penyeliaan, dan merealisasikan interaksi baik penyeliaan pelbagai pihak.
Bab 8 Penilaian dan Penilaian
Perkara 35. Penilaian pelaksanaan tahunan perjanjian dan pelaksanaan polisi insurans perubatan oleh institusi perubatan yang ditetapkan hendaklah dijalankan untuk menyediakan asas untuk menentukan jumlah pembayaran pra-pencairan tahunan DIP dan pembubaran tahunan.
Perkara 36 Penubuhan penilaian dan penilaian khas DIP boleh dimasukkan dalam penilaian perjanjian institusi perubatan yang ditetapkan.Kaedah menggabungkan penilaian harian dan penilaian di tapak hendaklah diguna pakai.Penunjuk penilaian perjanjian hendaklah termasuk penunjuk operasi DIP yang berkaitan.
Perkara 37 Penunjuk penilaian hendaklah digabungkan dengan penilaian prestasi institusi perubatan yang ditetapkan untuk menentukan kaedah penilaian, mata pelajaran pemarkahan, dan piawai pemarkahan setiap penunjuk untuk memastikan objektiviti dan kebolehoperasian penilaian penunjuk.Gunakan keputusan penilaian institusi perubatan yang ditetapkan pada pra-pembersihan tahunan DIP institusi perubatan yang ditetapkan.
Perkara 38. Menjalankan pemantauan operasi DIP, menilai secara berkala keberkesanan operasi DIP, dan menjalankan penilaian komprehensif dari dimensi berbeza seperti perbelanjaan perubatan, kecekapan penggunaan sumber perubatan, perubahan tingkah laku perubatan, tahap kualiti perubatan, dan kepuasan pesakit yang diinsuranskan.Mencerminkan kesan operasi DIP.
Bab IX Rundingan dan Penyelesaian Pertikaian
Perkara 39. Mekanisme rundingan dan rundingan kolektif hendaklah diwujudkan dengan institusi perubatan yang ditetapkan, menggalakkan rundingan kolektif institusi perubatan yang ditetapkan, menganjurkan pakar atau mempercayakan institusi pihak ketiga untuk menjalankan katalog penyakit, pelarasan dinamik markah, dsb., dan mempromosikan pembentukan pembinaan sendi, rawatan dan perkongsian bersama.Corak baru tadbir urus insurans perubatan.
Perkara 40 Rundingan dan rundingan mesti mempertimbangkan sepenuhnya kepentingan dan pembangunan pelbagai institusi perubatan yang ditetapkan.Semua peringkat dan jenis institusi perubatan yang ditetapkan boleh menghantar wakil untuk mengambil bahagian dalam rundingan dan rundingan.
Perkara 41 Memperkukuh organisasi dan pengurusan, dan mewujudkan mekanisme kerja yang berkaitan dengan perundingan dan rundingan.Kemukakan pelan perundingan, terima pertanyaan daripada institusi perubatan yang ditetapkan, dan capai pendapat bersatu melalui perbincangan dan perundingan penuh.
Perkara 42: Wujudkan mekanisme penyelesaian pertikaian DIP untuk menyelesaikan pertikaian yang dibangkitkan oleh institusi perubatan yang ditetapkan mengikut prinsip "keadilan, kesaksamaan, objektif dan kemunasabahan, penyertaan pelbagai pihak, dan pemprosesan tepat pada masanya".
Perkara 43 Semua jenis pertikaian yang timbul daripada pembayaran DIP antara agensi pengendalian dan institusi perubatan yang ditetapkan hendaklah diselesaikan mengikut undang-undang dan peraturan yang berkaitan serta perjanjian perkhidmatan keselamatan perubatan.
Bab 10 Peruntukan Tambahan
Perkara 44 Pentadbiran Keselamatan Perubatan Kebangsaan bertanggungjawab untuk tafsiran peraturan ini.
Masa siaran: Ogos-03-2021